Síndrome do piriforme

As causas, diagnóstico e tratamento desta lesão muscular Síndrome do piriforme é uma irritação do nervo ciático causada por uma inflamação do músculo piriforme.

Se você sentir dor nas nádegas que irradia para parte de tras da sua coxa, você pode estar sofrendo da síndrome do piriforme.
Síndrome do piriforme ocorre mais freqüentemente durante as quarta e quinta décadas de vida e afeta indivíduos de todas as profissões e níveis de atividade. As taxas de incidência relatada para a síndrome do piriforme entre os pacientes com dor lombar variam amplamente, de 5% para 36%. A Síndrome do Piriforme é mais comum em mulheres do que em homens. A síndrome é frequentemente confundida com outras patologias.
O piriforme é um músculo que se encontra no fundo das nádegas, coberto pelos músculos glúteos.Origina-se na superfície frontal do sacro, passa através do forame isquiático maior, e se insere no trocânter maior do fêmur (ver figura 1). Sua função é fazer a rotação externa do quadril quando este esta estendido e abduzir o quadril quando é flexionado.

As variações na relação do nervo ciático para o músculo piriforme: (A) o nervo ciático saindo do forame isquiático maior ao longo da superfície inferior do músculo piriforme, a divisão do nervo ciático à medida que passa através do músculo piriforme com a passagem ramo tibial ( B) inferiormente ou (C) superiormente, (D) o nervo ciático a inteira passa através do músculo , (E) do nervo ciático de sair do forame isquiático maior ao longo da superfície superior do músculo piriforme.

O nervo ciático é o maior nervo do corpo e tem origem na medula espinal ao nível da quarta vértebra lombar através da terceira vértebra sacra. Este nervo consiste em estreita proximidade com o músculo piriforme e na maioria da população, o nervo emerge da pelve, logo abaixo do músculo piriforme. No entanto, estudos de observação e cirúrgicos em cadáver revelam que variações na relação entre os dois ocorrem (ver figura 1).
Alguns sintomas da síndrome do piriforme ocorrem como resultado de uma inflamação local e um congestionamento causado pela compressão muscular de pequenos nervos e vasos, incluindo o nervo pudendo e os vasos sanguíneos, que saem da fronteira medial inferior do músculo piriforme.

Síndrome do piriforme é uma irritação do nervo ciático causada por uma inflamação do músculo piriforme. Atletas podem se queixar de uma dor profunda na região glútea ou uma dor do nervo irradiando afiada que se estende ao longo do meio da coxa traseira. Esta dor normalmente piora com sessão prolongada ou quando se deslocam de sentar-se para ficar de pé. O paciente irá provavelmente ficar rodado externamente e parece estar prendendo a perna na posição de encurtamento (8).

Ocasionalmente, dormência e formigamento pode continuar para a panturrilha e os dedos dos pés. Estes sintomas podem ser acompanhados de dor lombar . Como os sintomas da síndrome do piriforme imitam aqueles de uma hérnia de disco pressionando em cima do nervo ciático, um exame completo por um médico devem ser realizado.


Por outro lado, um diagnóstico de hérnia de disco, comum em corredores mais velhos e os ciclistas, não exclui a síndrome do piriforme de ser a causa da dor. Pesquisadores da Califórnia avaliou 239 pacientes que sofriam de dor ciática de origem não-discal (2). Muitos deles previamente submetidos a cirurgia da coluna vertebral lombar, porque a origem da dor foi pensada como sendo herniação do disco. Neste grupo de pacientes, a cirurgia trouxe pouco ou nenhum alívio. Quarenta e dois por cento das pessoas finalmente diagnosticada com síndrome do piriforme queixou-se de dor lombar. Porque muitas vezes é um diagnóstico de exclusão, é difícil identificar a real incidência da síndrome do piriforme na população.

Considerações etiológicas

Existem dois tipos de síndrome do piriforme a primária e a secundária. Síndrome do piriforme primária tem uma causa anatômica observar figura 1, a síndrome do piriforme secundária ocorre como resultado de uma causa por macrotrauma e microtrauma, massa isquémica e efeito isquemia devido inflamação. Entre os pacientes com síndrome do piriforme, menos de 15% dos casos têm causas primárias.

Teste para síndrome do piriforme

Infelizmente, não existe um teste definitivo para diagnosticar a síndrome do piriforme. Uma maneira de discernir a origem da dor ciática é a de reproduzi-la. O teste de levantar a perna reta positivo (SLR) geralmente sugere uma causa originária na coluna vertebral ou sacro, em vez de síndrome do piriforme.

Com o atleta deitado de costas, pernas estendidas, um examinador levanta a perna do lado da dor. Se a dor ciática é reproduzido, o SLR é positivo. Tenha em mente, no entanto, que o estudo da Califórnia, 41% das pessoas diagnosticadas com síndrome do piriforme apresentaram um aumento de positivo no teste SLR inicialmente.

Se a dor é reproduzida na posição (flexão do quadril, adução, rotação interna) FAIR, então é mais provável devido à síndrome do piriforme. No teste FAIR, o atleta fica do lado não-doloroso e coloca a perna dolorida em uma posição de flexão do quadril 60 °, flexão de joelho, quadril adução e rotação interna (1). O examinador aplica pressão no joelho numa direcção para baixo, assim, a colocação do piriforme num troço que comprime o nervo ciático.


Após o exame, pode haver sensibilidade sobre o músculo piriforme, o que pode ser sentido como uma massa em forma de salsicha. As alterações posturais podem incluir rotação sacral para o lado doloroso, o desalinhamento da articulação sacro-ilíaca, e rotação da vértebra lombar. Com o atleta deitado de costas, a perna dolorosa pode descansar em rotação externa devido a um músculo piriforme encurtado.

Diagnóstico
O sintoma mais comum de pacientes com síndrome do piriforme está no aumento da dor depois de se sentar por mais de 15 a 20 minutos. Muitos pacientes se queixam de dor sobre o músculo piriforme (ou seja, nas nádegas) O sintomas podem aparecer de maneira súbita ou gradual, estão geralmente associados com espasmo do músculo piriforme ou a compressão do nervo ciático. Os pacientes podem se queixar de dificuldade para caminhar e de dor com a rotação interna da perna ipsilateral, como ocorre quando sentam com as pernas cruzadas ou na deambulação.

Através de mecanismos de compensação ou facilitador, síndrome do piriforme pode contribuir para a dor cervical, torácica, e lombossacral, bem como para distúrbios gastrintestinais e dor de cabeça.
Na maioria dos casos de síndrome do piriforme, o sacro é anteriormente rodado para o lado ipsilateral em um eixo oblíquo contralateral, resultando na rotação da parte inferior e uma compensação nas vértebras lombares no sentido oposto , por exemplo, síndrome do piriforme no lado direito causaria uma torção esquerda para a frente do sacro com rotação L5 . Rotação sacral muitas vezes cria uma perna fisiológica ipsilateral curta. A facilitação e disfunções somáticas compensatórias pode levar a dor nas costas: cervical, torácica, e lombar.TePoorten relatou diminuição da amplitude de movimento em vértebras T10 e T11, alterações do na textura tecidual em em T3 e T4, dor e diminuição da amplitude de movimento de C2 , e lesão occipital-atlas ipsilateral em pacientes com síndrome do piriforme.

Tratamento

Nos estágios iniciais, síndrome do piriforme começa como uma resposta inflamatória ao uso excessivo, trauma, ou desalinhamento postural. Tratar a dor com anti inflamatórios não-esteróides pode reduzir a dor e diminuir a inflamação. Outros tratamentos conservadores são recomendados, tal como repouso, gelo. A literatura recente sugere o uso de botox em combinação com a terapia física. Botox inibe a libertação de ACH antes da sinapse, o que leva ao músculo afetado possa ser bloqueada. A fraqueza, atrofia e alívio da compressão do nervo ciático são o resultado do botox, que essencialmente inverte a fisiopatologia subjacente do PS. ¹ Em um estudo de coorte 10 anos, os pacientes que receberam a injeção de botox tiveram alívio imediato da dor, porém sem fisioterapia a dor voltou em algumas semanas. Quando as injecções foram combinados com a terapia física 81% dos pacientes tiveram os seus sintomas melhorados em mais 50% (9).

Como a síndrome progride, um ciclo de espasmo muscular, dor e compensações posturais podem surgir.Tratamento nesta fase geralmente requer o encaminhamento a um fisioterapeuta. As modalidades de tratamento utilizadas para gerenciar a inflamação e diminuir o espasmo muscular incluem ultra-som e spray frio. Terapias manuais resolver os problemas dos tecidos moles, tais como encurtamento miofascial e pontos-gatilho. Exercícios de alongamento, fortalecer a cintura pélvica, e corrigir os desequilíbrios posturais.

Enquanto os atletas geralmente são sintomáticos em apenas uma perna, a perna livre de dor deve ser tratada também. No estudo os investigadores determinaram as causas mais comuns da síndrome do piriforme são uso em excesso (43% de 876 doentes) e trauma (18% de 892 pacientes). Quando os estudos de condução nervosa foram realizados na perna livre de sintomas dos pacientes com síndrome do piriforme, no mesmo estudo, os resultados mostraram que os valores obtidos na perna livre de sintomas foi significativamente reduzido quando comparado com grupos controles sem lesão. O uso excessivo e trauma são geralmente vistos em ambas as pernas; portanto, o tratamento de ambas as pernas deve ser incluída em qualquer programa de tratamento.

Se as medidas conservadoras não fornecem alívio, os pacientes podem ser tratados com uma injecção de anestésico e corticóide para o piriforme. (2). Os pacientes cujos sintomas voltaram em menos de uma semana foram encaminhados para realizar cirurgia do piriforme. Aqueles cujos sintomas regressaram depois de uma semana foram tratados com até duas injecções adicionais em intervalos de quatro semanas. Se as injeções subseqüentes não fornecerem alívio completo, esses pacientes também são encaminhados para cirurgia piriforme (2).

Dos 239 pacientes avaliados, 68% foram diagnosticados com síndrome do piriforme. Destes, 23% experimentaram um alívio completo após uma ou duas injecções. Trinta e sete por cento experimentaram alívio prolongado (mais de seis meses), seguido por uma recorrência dos sintomas. No entanto, o tratamento com injecções não foi acompanhado de seguimento de fisioterapia, e isto pode explicar porque os sintomas voltaram.


Se a cirurgia for necessária, o tendão do músculo piriforme é liberado, facilitando assim a tensão que comprime o nervo ciático. O nervo ciático é também analisado por cicatrizes ou aderências de tecido conjuntivo que podem causar irritação. Dos que foram encaminhados para a cirurgia no estudo da Califórnia, 59% avaliaram seu resultado cirúrgico inicial como excelente. Aqueles que continuaram sendo seguidos por um longo prazo (superior a dois anos após a cirurgia) relataram resultados excelentes em 62% dos casos.

O que antes era uma grande cirurgia, agora, é realizada através de um incisão com cerca de três centímetros de comprimento. Consequentemente, a cirurgia do piriforme não é mais um processo penoso. O retorno às atividades diárias dentro de duas semanas e os atletas podem retornar às atividades de formação, tais como nadar em água profunda, correr ou nadar rapidamente.

Músculo pequeno, grande problema

Funcionalmente, liberando o piriforme tem um impacto pequeno sobre a biomecânica do quadril, pois o piriforme é um rotador externo e abdutor bastante fraco. Sendo assim como este músculo tão fraco dá esta dor no bumbum? Fatores internos e externos influenciam a progressão da síndrome do piriforme. Fatores internos incluem a configuração anatômica da piriforme em relação ao nervo ciático, desalinhamentos posturais, miosite ossificante, e tumor (4).

Em corredores, o uso excessivo ocorre devido a fatores externos, como a quilometragem excessiva, quilometragem avançanda muito rapidamente, ou técnica de corrida pobre. Mudando de terreno, o uso de sapatos desgastados, ou correr em superfícies inclinadas também pode sobrecarregar músculos fracos. À medida que os músculos primários do quadril fadigam, os pequenos músculos acessórios, tais como o piriformis, deve trabalhar mais para manter a forma. Tentando compensar os músculos mais fortes é a forma como o piriforme torna-se tenso. Uma queda (tombo) ou golpe traumático nas nádegas pode ferir o piriforme e desencadear a resposta inflamatória também.
Uma regra de ouro para aumentar a quilometragem corrida não é aumentar 10% por semana. É importante lembrar-se de variar a direção da corrida em uma pista ou estrada inclinada. A discrepância do comprimento da perna funcional que resulta rotação e inclinação, coloca uma pressão adicional sobre a musculatura pélvica. Uma discrepância de comprimento real na perna de um centímetro ou mais afeta alinhamento pélvico. Um fisioterapeuta pode avaliar a necessidade de um elevador de sapato em tais casos. Fortalecimento do CORE e da musculatura da cintura pélvica é a melhor maneira de garantir que os músculos estão preparados para lidar com todos os fatores externos que podem ocorrer.

A necessidade de manter forte

Os atletas de resistência, especialmente corredores, são notórios por ignorar a parte de fortalecimento de seu programa de treinamento. Muitos supõem que apenas realizando o seu esporte irá produzir uma resistência adequada, mas na corrida, o oposto é verdadeiro. Corredores de endurance que realizam mais treinos de corrida perdem força muscular em suas pernas(5) em torno de 20% para flexão, adução e absdução de quadril. Pesquisadores de Minnesota realizaram uma análise descritiva da força do quadril em corredores com uma lesão (6). Uma relação significativa foi encontrada entre a fraqueza do quadril e lesão em 30 corredores recreacionais. A musculatura da perna lesionada foi significativamente mais fraca do que a da perna não lesionada. Além disso, um grupo de controle de corredores livre de lesão não apresentaram a disparidade de força entre as pernas que o grupo experimental teve. Apesar de não provar uma relação causal, isso destaca o papel que a força do quadril desempenha na prevenção de lesões.
Melhorar a força do quadril também pode melhorar o desempenho esportico.

Conclusão

Há muitas lacunas no que sabemos sobre a síndrome do piriforme. Aumentar as pesquisas e nossa compreensão desta condição é necessário para o atendimento ao paciente ideal. Pesquisas adicionais são necessárias para pacientes com síndrome do piriforme, principalmente com relação a fatores epidemiológicos, fatores de risco e tratamento ideal. A proporção de pacientes com dor lombar que demonstram sinais e sintomas consistentes com a síndrome do piriforme também é desconhecida e merece análise mais aprofundada.

Síndrome do piriforme é uma condição complexa que muitas vezes não é considerada no diagnóstico diferencial de dor crônica do quadril e lombar. Para auxiliar no diagnóstico, vários testes foram desenvolvidos para recriar a dor pela contração ativa ou passiva do músculo piriforme comprimindo o nervo ciático. Estudos radiográficos e testes neuroeletricos são utilizados principalmente para estreitar o diagnóstico para síndrome do piriforme por exclusão de outras condições patológicas.

Uma abordagem integrada para diagnóstico envolve uma história completa neurológica e avaliação física do paciente. Tratamento manipulativo osteopático pode ser utilizado como um de vários possíveis terapias não farmacológicas para esses pacientes. Terapias não farmacológicas podem ser utilizados sozinhos ou em conjunto com tratamentos farmacológicos no tratamento da síndrome do piriforme, numa tentativa de evitar a intervenção cirúrgica.

  quadros fonte Lori A. Boyajian-O’Neill; Rance L. McClain; Michele K. Coleman; and Pamela P. Thomas and Management of Piriformis Syndrome: An Osteopathic Approach, J Am Osteopath Assoc November 1, 2008 vol. 108 no. 11 657-664.

Referência
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