Efeitos de uma abordagem fisioterapêutica baseada no método Pilates, para pacientes com diagnóstico de lombalgia, durante a gestação

Efeitos de uma abordagem fisioterapêutica baseada no método Pilates, para pacientes com diagnóstico de lombalgia, durante a gestaçãoEffect of one program established in the Pilates method in the reduction of the lombalgia in the gestation.

Resumo

O ensaio clínico objetiva verificar os efeitos do Pilates na prevenção de lombalgias em gestantes. Foi realizado no Studio Pilates Balance Center, em Goiânia (Goiás). A amostra incluiu nove gestantes, entre 18 a 40 anos. Os instrumentos de medidas foram à escala analógica visual (VAS) e o questionário Oswestry. A análise dos dados ocorreu por média aritmética simples e por proporções. As médias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 e as médias de inabilidade do Oswestry foram de 14,4, 15,1 e 16 para a 24ª, 28ª, 32ª semana gestacional respectivamente. As gestantes praticantes de atividade aeróbia conjunta ao Pilates obtiveram menor média de dor e de inabilidade. A sessão sete do Oswestry apresentou nota zero para inabilidade em dormir em todas as medidas obtidas. Logo, apesar da alta incidência da lombalgia, as participantes do estudo não demonstraram altos níveis de dor ou inabilidade.

Palavras-chave: Dor Lombar, Mulheres Grávidas, Técnicas de Fisioterapia, Medição da Dor.

Abstract

The clinical rehearsal aims at to verify the effects of Pilates in the low back pain prevention in pregnants. It was accomplished in Studio Pilates Balance Center, in Goiânia (Goiás). The sample included nine pregnants, between 18 to 40 years old. The instruments of measures were the visual analog scale (VAS) and the questionnaire Oswestry. The analysis of the data happened for simple arithmetic average and for proportions. The pain’s averages checked for the VAS were of 2,88, 2,5 and 3,4 and the averages of inability of Oswestry were of 14,4, 15,1 and 16 for to 24th, 28th, 32nd week gestational respectively. The practicing pregnants women of aerobic activity united to Pilates obtained minor medium of pain and of inability. The session seven of Oswestry presented note zero for inability in sleeping in all the measures obtained. Therefore, in spite of the high incidence of the low back pain, the participants of the study
didn't demonstrate high pain levels or inability.
Key-Words: Low Back Pain, Women Pregnants, Physical Therapy’s Techniques, Measurement of Pain.

Introdução

A ocorrência de dor lombar na gestação é bem conhecida por muitos obstetras. Ela é muitas vezes vista como parte normal da gravidez [1,2] e vários estudos encontraram uma incidência próxima de 50% de gestantes com esse sintoma [3,4,5]. Fast et al. [1] realizaram um estudo com duzentas mulheres grávidas e constataram que 56% sofreram de lombalgia durante a gravidez, sendo o quinto e o sétimo mês o período mais crítico de dor. Em outro estudo de Kristiansson et al. [6], também com duzentas mulheres, 70,2% referiram dor lombar na gestação. No Brasil, Cecin et al. [2] verificaram que o grupo de gestantes (60 mulheres) apresentou uma chance 13,7 vezes maior de lombalgia se comparado ao grupo de não gestantes (60 mulheres).

Com o grande avanço tecnológico, as informações tornaram-se mais acessíveis e as próprias mulheres têm buscado alívio para seus incômodos. A atividade física, principalmente na forma de grupos específicos para grávidas, tem sido um caminho tanto buscado quanto indicado para essas mulheres [7].

Em relação ao exercício físico praticado por gestantes, a literatura é ainda controversa, mas vários estudos concluíram que a atividade física regular e moderada não provoca riscos às mães ou aos bebês [7-10]. Uma meta análise envolvendo 18 estudos concluiu que não houve diferenças entre grávidas ativas e sedentárias quanto ao ganho de peso materno, peso do bebê ao nascimento, duração da gestação, duração do parto e índice de APGAR, no entanto o exercício foi apontado como benéfico por não estar relacionado com efeitos adversos aparentes [11].

Existem ainda pesquisadores que defendem não somente a segurança da prática do exercício, mas também sua eficácia na prevenção de desconfortos próprio do período gestacional como lombalgias, câimbras, edema, fadiga, dispnéia e outros [10,12,13].

A aplicação terapêutica do exercício nessa população ainda não é bem conhecida, pois os estudos da fisioterapia na saúde da mulher são, até o momento, escassos. A própria gravidez é uma situação limitadora para o uso de alguns métodos diagnósticos e de tratamento [14], porém alguns protocolos já foram testados [15,16]. Esses protocolos propuseram, como modo terapêutico de eleição, a cinesioterapia e enfocaram: o alongamento de músculos sobre tensão constante como peitorais, paravertebrais lombares, adutores e posteriores da coxa; o fortalecimento de grupos musculares específicos como o períneo e adutores da coxa e o treino de músculos respiratórios.

O esforço para resolução da problemática da lombalgia é grande, no entanto uma revisão sistemática a respeito de tratamentos fisioterápicos em gestantes com dor lombar e pélvica, envolvendo nove estudos, apontou que não existem evidências suficientes para provar que a intervenção fisioterapêutica é eficiente na prevenção e tratamento da lombalgia na gestação [17]. Porém, essa revisão mostrou que a estabilidade lombo-pélvica, e conseqüentemente a diminuição da sintomatologia, podem ser conseguidas pelo treino específico dos músculos transverso abdominal, multífidos e assoalho pélvico. A necessidade de mais pesquisas envolvendo as intervenções baseadas nos princípios do sistema estabilizador da coluna foi destacada pelos autores como um importante caminho a ser seguido.

Alguns pesquisadores estão se aprofundando nos conhecimentos sobre dor lombar e sistema estabilizador da coluna. Em 1987, Fast et al. [1] já haviam mencionado a relação entre músculos do tronco forte e níveis menores de dor nas costas. No decorrer dos anos as pesquisas avançaram, e Hodges e Richardson,em 1996, demonstraram em um estudo [18] com eletromiografia que o músculo transverso abdominal contraiu-se antes de qualquer movimento das extremidades superiores, evidenciando seu papel na estabilização da coluna. 

Ainda em 1996, Hides et al. [19] aplicaram um programa de exercício baseado na ativação dos multífidos associado com tratamento medicamentoso em pacientes que sofreram o primeiro episódio de dor lombar aguda. Eles concluíram que os multífidos são importantes na promoção da estabilidade segmentar da coluna.

Em 1999, Richardson, Jull, Hodges e Hides [20] reuniram seus achados e organizaram algumas evidências como: o modelo de estabilização de Panjabi, a composição do sistema local e global de estabilização vertebral, o papel estabilizador dos multífidos e transverso abdominal, a relação entre dor lombar e a ineficiência do sistema estabilizador da coluna e um programa de exercícios específicos para ativação desse sistema.

Seguindo essa tendência, uma das técnicas que está sendo usada pelos fisioterapeutas é o método Pilates. Ele foi criado na década de vinte do século passado, mas somente a partir dos anos noventa começou a ser usado na fisioterapia de modo mais significativo. O criador do método, Joseph Pilates denominou sua criação como Contrologia,conceituando-a como um novo sistema de cultura física proposto para recuperar tanto a saúde como a felicidade das pessoas. Esse sistema era composto tanto por conceitos filosóficos de bem-estar como por exercícios e equipamentos a serem praticados e usados [21]. Atualmente, uma das linhagens do Pilates, conhecida como Pilates evoluído, fundamenta a técnica em seis princípios e neles está presente de alguma forma a ativação dos músculos transverso abdominal, multífidos, grande dorsal e assoalho pélvico [22].

Existe grande carência de estudos sobre essas novas teorias do sistema estabilizador da coluna assim como sobre novas técnicas que adentram o mundo do fisioterapeuta. Apesar disso, o objetivo desse trabalho foi escolher uma dessas abordagens de tratamento, nesse caso o Pilates, e verificar seus efeitos na prevenção de lombalgias em gestantes. Ademais, especificamente, objetivou-se levantar dados referentes à incidência da lombalgia em gestante; bem como identificar a relevância da atividade física para minimizar os transtornos provocados pela mesma, e ainda, relatar a importância do sistema estabilizador da coluna para a redução dos agravos desta patologia na gestação.

Materiais e Métodos

Essa pesquisa foi realizada no Studio Pilates Balance Center na cidade de Goiânia (Goiás). Trata-se de um centro especializado no método Pilates que possui várias propostas de abordagem terapêutica e uma delas é a formação de pequenos grupos, com no máximo cinco gestantes, que são acompanhados por uma fisioterapeuta. Os objetivos desses grupos, denominado por Pilates Postural para Gestantes (PPG), são a prevenção de dor, promoção de qualidade de vida e preparo para o parto.

O estudo é um ensaio clínico a respeito dos efeitos de um programa de exercícios sobre os pequenos grupos de gestantes, portanto não houve grupo controle e nem mesmo randomização da amostra. O programa de exercícios é baseado no método Pilates e segue a abordagem da Polestar Education [23].

Participaram do estudo as gestantes matriculadas nesse grupo especial e que preencheram os seguintes critérios de inclusão: ausência de doença clínica ou obstétrica, gestação única, idade entre 18 a 40 anos e o desejo de participar de um programa de prevenção de dor e preparo para o parto. Os critérios que implicaram em exclusão foram: o surgimento de qualquer sintoma que contra indicasse o exercício; uma freqüência inferior a doze semanas no tempo total da prática da atividade; a ocorrência de quatro faltas consecutivas, ou seja, duas semanas. A exclusão do estudo não implicou no afastamento da gestante da atividade, exceto se houvesse contra indicação. Todas as grávidas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, confirmando o aceite em participar desse estudo.

Antes de iniciar no programa de PPG, as gestantes passaram por uma avaliação fisioterapêutica que incluiu anamnese e palpação principalmente das regiões mais susceptíveis de lesões em gestante. Tanto a avaliação quanto às sessões foram conduzidas pela mesma fisioterapeuta.

As atividades dos grupos de PPG foram aplicadas duas vezes na semana, nas terças e quintas feiras, em horário matutino ou noturno, conforme a escolha das gestantes com a possibilidade de reposição da sessão aos sábados caso houvesse algum empecilho de comparecimento durante a semana. As sessões tiveram a duração de uma hora.

Dois instrumentos de medidas foram selecionados: a escala analógica visual (VAS) com 100 mm de comprimento, sendo 0 mm ausência de dor e 100 mm dor intolerável, e o questionário Oswestry, dividido em 10 seções, que avalia a inabilidade causada pela lombalgia.

A cada quatro semanas, as gestantes preencheram tanto o questionário Oswestry quanto a escala analógica visual (VAS). Não houve imposição de tempo limite para o preenchimento dos dados. Como havia a possibilidade do ingresso constante de gestante no grupo e a presença de variadas idades gestacionais, ficou pré-estabelecido que elas responderiam o questionário e a VAS nas seguintes semanas gestacionais: 16ª, 20ª, 24ª, 28ª, 32ª e 36ª.

O programa de exercícios contidos no PPG não é protocolado, ou seja, não existe uma seqüência fixa e ordenada de exercícios que foram executados, uma vez que o repertório do método é extremamente vasto e a condição física da gestante se modifica com o evoluir da gestação. Entretanto, todas as sessões foram executadas de maneira que os seis princípios que norteiam o método estivessem presentes.

Sendo assim, pode-se resumir que o programa seguiu a seguinte estrutura: execução da respiração própria do método com a ativação dos músculos multífidos e transverso abdominal; série de exercícios estabilizadores da coluna e quadril; exercícios de consciência corporal inclusive com dicas para organização de coluna cervical, torácica e escápulas; exercícios de mobilidade segmentar da coluna; treino específico de grandes grupos musculares de membros superiores, inferiores e tronco; treino de assoalho pélvico; exercícios respiratórios para o trabalho de parto após a 32ª semana gestacional; alongamentos passivos e/ou ativos dos grupos musculares mais trabalhados ou sobrecarregados pela gestação; relaxamento corporal com imagens visuais e breve massagem em região dorsal do tronco [23-27].

Durante as sessões, a freqüência cardíaca materna e a saturação de oxigênio foram verificadas nas gestantes que demonstraram qualquer sinal de fadiga ou desconforto, seja por queixa ou por sinais clínicos. Foi utilizado um oxímetro portátil da marca Nonin Onyx. O teste de falar e exercitar também orientou o nível de segurança da prática da atividade. Qualquer achado importante implicou na contra indicação ou modificação do exercício [28].
As grávidas foram também orientadas para as atividades da vida diária e profissional, recebendo informações sobre a melhor forma de deitar, dormir, sentar, levantar, pegar objetos, calçar sapatos, usar computadores, dirigir [29].

Como variáveis de controle foram relacionadas à idade materna, o ganho total de peso na gestação, o grau de escolaridade, situação conjugal (considerada pela condição de morar ou não com o companheiro), o hábito de fumar, e a prática de atividade física regular prévia a gestação. As variáveis do estudo foram: história prévia de dor lombar, atividade aeróbia regular conjunta com a participação no PPG, índice de dor medido pela VAS, índice de inabilidade aferido pelo Oswestry. Foi somente considerado como prática regular de exercícios aquela executada por período superior a 3 meses com uma freqüência mínima de 3 vezes na semana e duração superior a 30 minutos.

Como a amostra é pequena, a análise dos dados ocorreu por média aritmética simples e por proporções.

Os materiais utilizados na pesquisa foram os equipamentos próprios do método Pilates, a saber: Studio Reformer, Cadeira Combo, Ladder Barril, Trapézio e Wall Unit todos da marca PhisioPilates®. Além disso, foram utilizados: bolas de 65 e 75 cm, rolos de espuma de 6”x36”, flex ring toner, bastões, caneleiras de 1kg, halteres de 1 a 3kg e faixas elásticas de várias tensões.

Resultados

Aceitaram participar da pesquisa quatorze gestantes, porém apenas nove tornaram-se objeto da pesquisa. As outras cinco gestantes foram excluídas da análise de dados porque tiveram uma freqüência inferior a doze semanas. A média da prática de Pilates foi de 18,67 semanas, sendo a menor participação de 14 e a maior de 29 semanas.

O grupo das gestantes estudadas mostrou-se bastante homogêneo quanto as variáveis de controle. A média de idade foi 30,6 anos, sendo a menor idade 27 e a maior 36 anos. O peso total ganho na gestação foi em média 11,05 kg, sendo 8kg o menor e 14kg o maior ganho ponderal. Em relação à escolaridade, todas possuíam nível superior e quanto à situação conjugal, todas eram casadas e viviam com os seus companheiros. Nenhuma delas possuía o hábito de fumar, nem mesmo antes da gestação. A atividade física regular antes da gestação foi praticada por 44,44% das mulheres.

Foram selecionados apenas os dados do Oswestry e da VAS referentes a 24ª, 28ª e 32ª semana gestacional. Os dados das demais semanas foram desprezados porque não foram preenchidos por todas as gestantes, uma vez que elas não iniciaram a atividade na mesma semana gestacional e nem todas participaram do estudo até o final da gestação.

Em relação as variáveis de estudo, observou-se que 55,55% relataram dor lombar prévia e 44,44% fizeram atividade aeróbia conjunta como o PPG por no mínimo três meses durante a gestação. As médias de dor aferidas pela VAS foram de 2,88, 2,5 e 3,4 para a 24ª, 28ª, 32ª semana gestacional respectivamente. As médias de inabilidade obtidas do Oswestry foram também, na ordem das semanas gestacionais, de 14,4, 15,1 e 16 (gráficos 1 e 2, de Média de VAS e Média de OW, respectivamente). Média de VAS2,882,53,4400,511,522,533,54Gestantes24ª Semana28ª Semana32ª Semana
Figura 1 - Média da Escala Analógica Visual (VAS)

Média de OW14,44%15,11%16,00%13,50%14,00%14,50%15,00%15,50%16,00%16,50%Gestantes24ª Semana28ª Semana32ª Semana

Figura 2 - Média do Questionário de Oswestry.

Dos 44,44% de mulheres que praticaram atividade física antes da gestação, 50% relataram dor lombar prévia e a média total de dor foi de 2,83 e de inabilidade foi 11,16. Do restante da amostra, ou seja, cinco mulheres (55,55%) não praticaram atividade física regular antes da gestação e delas 60% relataram dor lombar prévia com as seguintes médias de dor e inabilidade respectivamente: 3,03 e 18,4.

Quanto a dor lombar prévia à gestação, as cinco mulheres que relataram sua presença tiveram como média de dor 4,03 e de inabilidade 18,53. Em contra partida, aquelas
que não referiram dor lombar prévia, tiveram 1,58 de média de dor e 11 de inabilidade.

As gestantes praticantes de atividade aeróbia conjunta com o PPG tiveram 1,74 como média de dor e 11,50 como média de inabilidade. Já as gestantes que não fizeram atividade aeróbia, a média de dor foi 3,9 e a média de inabilidade foi 18,13.

O ganho de peso ponderal foi muito semelhante entre esses dois grupos, sendo que as mulheres que praticaram a atividade aeróbia ganharam 0,125kg a mais que o outro grupo.
Tabela I - Comparação entre média da VAS e do Oswestry nas situações de lombalgia prévia, atividade física prévia e atividade aeróbia na gestação.

Lombalgia Prévia
Atividade Física Prévia
Atividade Aeróbia na Gestação
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
VAS média
4,03
1,58
2,83
3,03
1,74
3,90
OWS média
18,53
11,00
11,16
18,40
11,50
18,13

Na análise do Oswestry, observamos um dado importante. Na sessão sete sobre o hábito de dormir, todas as gestantes nas três medidas, marcaram a primeira opção que implica em nota zero de inabilidade.

Discussão

Os resultados desse estudo demonstraram que a incidência de dor lombar foi bem próxima daquela demonstrada por vários pesquisadores. Fast et al. [1] encontraram 56% de mulheres com lombalgia na gestação, Kristiansson et al (1996), 70,2% e Sousa et al(30), 80%.

Os níveis de dor e inabilidade aumentaram proporcionalmente com a semana gestacional. Kristiansson et al. [6] e Cecin et al. [2] também verificaram níveis crescentes de dor no decorrer da gestação. Os primeiros autores registraram incidência de 19% na 12ª

semana, 47% na 24ª e 49% na 36ª. Esses dados corroboram com a teoria multifatorial sobre a etiologia da lombalgia na gravidez que propõe um somatório paulatino das causas hormonais, mecânicas e vasculares(31).

A consideração mais importante da pesquisa é que, apesar da alta incidência da lombalgia, as participantes do estudo não demonstraram altos níveis de dor ou inabilidade. Na escala de dor que varia de 0 a 100 mm, a maior média registrada ficou um pouco além de um terço da capacidade de registro da mesma, ou seja, 3,4mm. Em relação à inabilidade, os achados são mais animadores, pois a maior média aferida corresponde a apenas um sexto (16%) da escala que varia de 0 a 100%. A literatura específica sobre a relação entre VAS, Oswestry e lombalgia gestacional é bastante escassa e não fornece referências para comparação dos resultados aqui observados.

Um achado que difere da literatura é a total habilidade para dormir. As participantes do PPG, nas três medidas, optaram pelo item: a dor não me impede de dormir bem. Na amostra de Sousa et al, 38,8% das gestantes relataram dor intensa o suficiente para acordá-las pelo menos uma vez à noite e na amostra de Fast et al. [1] 36% tiveram dor que as fizeram acordar várias vezes durante a noite. Cecin et al. [2] acharam um risco seis vezes maior de ocorrência de dor durante a noite no grupo de mulheres grávidas. A discrepância dos achados possivelmente ocorreu porque esses três estudos foram prospectivos com aplicação de questionários após o parto e o nosso estudo é sobre um grupo que sofreu intervenção terapêutica além de orientações ergonômicas. De qualquer forma é necessário haver mais pesquisas para a elucidação da relação qualidade de sono e a prática de Pilates.
Nosso estudo encontrou maiores índices de dor e inabilidade nas mulheres que relataram dor lombar prévia. Isso está de acordo com algumas pesquisas na área [30-32] mas as causas ainda não estão claras. Também foram encontrados menores índices de dor e inabilidade tanto nas mulheres que praticaram atividade física regular prévia quanto naquelas que praticaram atividade aeróbia conjunta com o PPG. Sternfeld et al. [10] e Ferreira e Nakano [31] discutiram em seus estudos o benefício da atividade física prévia à gestação na prevenção de lombalgia gestacional. Em relação à atividade aeróbia, seus benefícios já foram amplamente discutidos e o próprio American College of Obstetrics and Gynecology reuniu algumas indicações e recomendações.

O ganho de peso médio durante a gravidez ficou dentro da média sugerida pela maioria dos obstetras [33]. As mulheres que praticaram atividade aeróbia conjunta ganharam 0,125kg a mais que as não praticantes. Não conseguimos explicação plausível para o fato, mas concordamos com os estudos que indicam que exercícios moderados não influenciam no ganho de peso durante a gestação [11].

Esse estudo possui várias limitações. O primeiro problema foi a seleção, pois as grávidas deveriam ter o desejo de participar. Como o método Pilates ainda é uma intervenção nova para o fisioterapeuta e conseqüentemente um recurso elitizado, a amostra foi composta por mulheres com alto nível de educação, excelente consciência sobre cuidados com saúde e engajadas em programas de atividade física. O segundo problema foi a inexistência de grupo controle o que impossibilitou a comparação dos achados. Por fim, a falta de um programa protocolado impede a reprodução da pesquisa. Por todos esses motivos, os resultados pertinentes a esse estudo não podem ser estendidos à população geral.

Por outro lado vale ressaltar que a adesão das mulheres ao estudo foi alta principalmente por tratar-se de um programa de longa duração. Embora por motivos metodológicos tenha sido escolhidos apenas dados referentes à oito semanas, a média de participação foi de 18,67 semanas, estando dentro do período mínimo recomendado para atribuição de resultados [17]. 

Acreditamos que a alta adesão foi influenciada pela possibilidade de reposições aos sábados e pela existência de um programa individualizado e moldável aos sintomas e desconfortos inerentes à gestação.

Ainda é importante mencionar que não houve nenhuma intercorrência com as gestantes durante a prática do PPG o que reforça as afirmações a respeito da segurança da prática de exercícios moderados, prescritos individualmente e supervisionados por profissional adequado [10,11].

Conclusão

Em conclusão, esse estudo demonstrou que o Pilates Postural para Gestantes pôde trazer efeitos positivos na minimização dos agravos causados pela da lombalgia na população estudada. Embora os achados não possam ser estendidos, ficou claro que a inserção de técnicas mais modernas que envolvam o treino de estabilizadores da coluna é essencial para a evolução dos programas preventivos e terapêuticos da lombalgia na gestação. O desenvolvimento de mais pesquisas nessa área é necessário para a elucidação das dúvidas ainda existentes.
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Fonte:Cristina Aparecida N R Machado